Praxislogo Dr. med. Susanne Haverkämper ← Zurück zur Startseite

Anamnesebogen für Neupatienten

Bitte füllen Sie den Bogen möglichst vollständig aus. Ihre Angaben helfen uns, Sie individuell und ganzheitlich zu betreuen.

1. Persönliche Angaben

2. Kontakt & Versicherungsdaten

3. Aktueller Anlass

4. Vorerkrankungen & Operationen

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an und ergänzen Sie Details im Freitext.

5. Medikamente, Allergien, Unverträglichkeiten

6. Lebensstil & Alltag

7. Familienanamnese

Sind in Ihrer nahen Familie bestimmte Erkrankungen bekannt?

8. Ergänzende ganzheitliche Angaben

9. Einwilligung

Die Angaben dienen ausschließlich der medizinischen Einschätzung und Behandlung in der Praxis. Bitte bringen Sie zum ersten Termin, wenn möglich, relevante Befunde, Arztbriefe und eine aktuelle Medikamentenliste mit.
Datenschutz: Ihre Gesundheitsdaten werden ausschließlich in unserer Praxis gespeichert, streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die Verarbeitung erfolgt gemäß DSGVO (Art. 9 Abs. 2 lit. h) auf Basis der ärztlichen Schweigepflicht. Datenschutzerklärung →